内容提要：医疗器械第三方物流作为重要的流通主体，其冷链质量管理体系的建立健全与有效运行，是保障冷链医疗器械流通环节安全有效的重要措施。文章简要概述医疗器械第三方物流发展变化，并结合现场核查发现的问题，对冷链质量管理体系的关键点进行梳理，以期为监管人员和行业人士提供借鉴。
近些年，随着我国医药政策的不断调整和医药冷链产品市场需求的快速增加，医药冷链流通市场规模逐年增长。据统计，在医药冷链的细分产品结构中，体外诊断试剂产品的市场份额最大，占比达22%[1,2]。体外诊断试剂作为一种特殊的冷链管理医疗器械，种类繁多，根据其生产所需的物料特性、原理、生产工艺的不同，产品的存储要求各不相同，通常分为2~8℃、-18℃以下、避免/ 禁止冷冻等。对于含有蛋白质类成分，如抗原、抗体、酶类的体外诊断试剂通常需要冷藏或冷冻，同时应避免反复冻存，防止试剂盒稳定性改变。因此在生产及上市后流通的每一环节均需要进行冷链管理，以保证试剂质量的稳定性。新型冠状病毒肺炎疫情以来新型冠状病毒核酸检测试剂盒作为重要防疫物资，经国家药品监督管理应急审批上市。医疗器械第三方物流为新型冠状病毒检测试剂盒等冷链医疗器械生产经营企业提供运输、贮存服务，在疫情防控中发挥了重要作用。医疗器械第三方物流作为重要的流通主体，其冷链质量管理体系的建立健全与有效运行，是保障冷链医疗器械流通环节安全有效的重要措施。本文简要概述了医疗器械第三方物流发展变化，并以体外诊断试剂冷链医疗器械产品为例，结合上海市医疗器械第三方物流企业现场核查中发现的问题，主要从人员制度、设施设备配置、进销存管理三方面对冷链质量管理的关键点进行梳理，以期为监管人员和行业人士提供借鉴。
1.医疗器械第三方物流概述
1.1 医疗器械第三方物流试点工作
医疗器械行业的快速发展及两票制的推开实施，刺激了市场资源与渠道的快速整合，第三方医疗器械物流作为新业态应运而生[3]。自2012 年以来，江苏、北京、上海等多个省市开展了第三方医疗器械物流试点工作，在落实《医疗器械经营监督管理办法》[4] 相关要求的基础上，相继出台一系列政策（见表1），细化医疗器械第三方物流企业的准入及监管要求，也为医疗器械第三方物流的发展提供了良好的政策环境。
1.2 医疗器械第三方冷链物流发展变化
近些年生物医药技术创新发展，我国冷链医疗器械产品种类及市场需求不断增加；随着5G、人工智能等在冷链技术中应用，以及当下我国对防疫物资冷链流通与调配的需求推动下，第三方冷链物流迎来了巨大的发展空间[1,2,5]。国家高度重视医药冷链物流的发展，不断完善医药冷链物流的法规及标准，提高对医药产品冷链流通环节的监管力度[2]。2016年9 月22 日，原国家食品药品监督管理局发布了《医疗器械冷链（运输、贮存）管理指南》[6]（2016 年第154号），明确了人员配置、设施设备配置、冷链操作等冷链体系管理具体要求，为医疗器械第三方物流企业冷链质量管理体系的建立健全提供法规依据。GB/T 34399-2017《医药产品冷链物流温控设施设备验证性能确认技术规范》、GB/T 36088-2018《冷链物流信息管理要求》等标准相继发布，对冷链管理中贮存运输设施设备、物流信息管理提出了明确要求，也进一步促使第三方冷链物流行业朝着专业化、标准化方向发展。
2.冷链质量管理关键控制点及常见问题举例
目前医疗器械第三方物流企业开展冷链业务的，大部分承接的是体外诊断试剂运输、贮存服务。本章节以体外诊断试剂为例，结合《上海市医疗器械经营质量管理规范实施细则》[7] 要求，梳理医疗器械第三方物流企业在冷链质量管理的关键点及常见问题。
2.1 人员管理与制度建设
医疗器械第三方物流企业应当建立与其经营规模、经营范围相适应的管理机构，配备专门的物流管理、作业和维护人员。对于开展体外诊断试剂等冷藏、冷冻业务的企业，由于试剂的特殊性，全链条冷链作业过程相对复杂且具有一定的专业性，因此对储运各环节作业人员的资质能力、实操技能要求较高。在冷链相关人员管理与制度建设上，关键控制点包括：①组织架构的构建与制度的合理性。企业是否明确各作业流程的岗位人员需求或数量，是否明确岗位职责，做到分工清楚权限分明；是否建立人员培训及考核制度，明确再培训要求；是否制定各储运环节操作规程和管理制度，文件是否适宜可操作。②人员能力的培养。管理、作业、维护等人员是否具有冷藏、冷冻专业知识，是否熟悉医疗器械、冷链等法律法规和标准；入库验收、出库、复核等关键物流操作岗位人员是否熟悉标准操作规程，是否经过理论培训和操作实践，人员实际能力是否与岗位相适应。
在现场核查中发现，首次申报新开办的企业在人员和制度上存在较多的缺陷项，具体如下：企业的质量管理人员不熟悉冷链管理等法规要求；岗位职责中未明确对冷藏库、冷藏车、温湿度监测系统等设施设备验证的管理职责；制定的冷链操作规程等文件操作性差，仅仅框架性规定操作步骤，未结合法规要求、冷库及冷藏车验证结果输出具体作业流程和操作要求；关键岗位的作业人员对冷链产品的收货、验收入库、出库包装、运输环节操作不熟练；企业未进行冷链相关岗位的操作培训。
2.2 设施设备配置
医疗器械第三方物流企业应设置与所提供运输、贮存服务规模相适应的设施设备，冷链管理设施设备应符合《医疗器械冷链（运输、贮存）管理指南》的要求。对于贮存体外诊断试剂的，企业通常设置有2~8℃的冷藏库，以及按照产品标签标示要求设置的冷冻库，如-20℃冷冻库；冷链运输工具常见的有冷藏车和冷藏（保温）箱。在设施设备与维护上，关键控制点包括：①在于冷链设施设备的符合性和适用性，包括配备的冷库、冷藏车是否具有自动调控温度功能，是否能够实现温度的实时监测、报警等自动监控功能；冷藏（保温）箱是否配备温度自动记录和存储装置，是否能够实现在途监测；是否对冷库、冷藏车、冷藏（保温）箱及温测系统进行验证，验证是否充分考虑空载、满载、极端环境、开门作业等情况。②在于日常监测及再验证工作。是否按规定对设施设备日常使用进行监测，对温湿度探点和测温设备等进行周期性的校准/ 检定，对冷库、冷藏车等进行定期验证或停用时间超过规定时限情况下的验证。
企业通常委托第三方机构开展冷库、冷藏车等专业冷链设施设备的验证工作。监督检查发现部分企业不熟悉冷链物流相关的法规、标准，对冷链设施验证标准、验证要求不清楚，验证内容不充分。如仅在建立冷库或购买冷藏车当下时间进行验证，未考虑到季节温度变化对出入库作业的影响，未进行极端高温/ 低温情况下的相关验证；对于设有多个出入库通道的冷库，企业未逐一进行开启验证。同时，企业存在对验证结果的输出和相应管理文件转化不充分的问题，如验证报告中无验证原始数据；冷库或冷藏车安装的温度探点数量和位置与验证不一致；实际操作中蓄冷剂等排布方式和数量与验证不一致。关于冷链配送业务，现场核查发现企业根据自运能力及业务量的大小有自行配送、委托配送、或者自行/ 委托配送结合三种方式实现运输服务。对于委托其他机构配送，冷藏车、冷藏箱或保温箱等由承运方提供的，部分企业往往仅对承运方运输资质进行评估，遗漏相关设备验证资料的收集和确认，有时会出现承运方提供A车辆的验证报告，而实际使用B车辆的情况。
2.3 冷链进销存管理
医疗器械第三方物流企业依托建立的仓储管理系统、运输管理系统、温湿度监控系统等完成医疗器械首营审核、收货、验收、贮存、在库检查、出库复核、运输等各环节的作业操作、质量记录建立与日常监控管理。冷链管理医疗器械全流程作业与管理，关键控制点包括：①计算机管理系统中数据信息的建立与维护，应能确保系统录入的储运条件等关键产品信息的准确性，包括产品首营审核、入库验收、库存管理等各系统模块的信息录入与校对，做到与实际到货产品标签标示或说明书规定的储运条件一致。②在做好常规产品信息核对、操作、控制的基础上，应更加关注各环节的产品实际的储运条件、方式与质量控制状态：入库验收时是否核对运输方式、运输时间、在途温度、到货温度等关键信息；在库期间是否重点检查产品包装、标签、外观及温度状况；是否选择相适宜的冷链运输工具，按照验证输出要求完成冷链医疗器械产品的出库复核，所有装箱作业、运输配送是否满足《医疗器械冷链（运输、贮存）管理指南》要求。
第三方物流企业根据委托方提供的信息在计算机管理系统完成委托方、产品首营审核基础数据的建立，并可通过系统对接、开设权限账号等方式实现全过程实时数据交换。现场检查中发现部分企业对委托方提供的数据缺少核对、复核，造成系统内同一个产品的储运条件管理混乱，如储运条件缺少湿度要求、运输要求；首营、入库、库存、产品标签及说明书等信息存在多处不一致。在入库验收方面，部分企业不能提供冷链产品运输过程温湿度监控记录，未记录到货温度等关键信息，无法确认产品是否满足“全程冷链”要求；验收时发现产品的在途温度超出储运要求等异常情况，部分企业声称已与委托方沟通确认，但是缺少相应的沟通记录。在出库运输方面，部分企业出库作业不规范，如未达到预冷温度即开始使用冷藏箱、产品运输装载堆放方式和区域与验证不一致、未记录发货时冷藏设备及产品温度；对于委托运输的，企业与承运方签订的委托运输协议往往缺少在途时限、实时监测、回执返回等具体要求，造成质量责任划分不清楚，运输配送质量记录不完整。
3.小结与展望
目前，各省市对医疗器械第三方物流的监管要求存在差异。该文仅结合上海工作实际，梳理冷链质量管理体系的关键控制点，供相关人员参考。后疫情时代下，国家不断加大对体外诊断试剂等疫情防控相关产品的流通监管，相信国家未来将持续完善医疗器械第三方冷链物流相关的法规制度，建立科学合理的监管评价体系，统一监管尺度，保证医疗器械在物流环节的质量安全。
参考文献 略